导读

员工工作期间意外高坠死亡，雇主责任险需要赔偿吗？

请看以下案例！

一、案情回顾

2024年6月，广州某公司员工蒋某在工作期间发生意外伤亡事故。该公司此前已向某保险公司投保雇主责任险。

事故发生后，该公司向蒋某家属支付赔偿金81万元，随后向保险公司申请理赔，却遭到拒赔。

保险公司拒赔理由主要有两点：一是认为蒋某在超过2米的高处作业时坠落身亡，属于高空作业免责情形；二是主张被保险人与家属达成的《调解协议》未经保险公司书面同意。

二、争议焦点与法院认定

（一）焦点一：事故是否构成高空作业？

1、保险公司主张：

结合拖挂车高度（1.25米）+铝卷高度（0.75米）+三轮车高度（0.76米），蒋某作业位置高度超过2米，应认定为高空作业。

2、法院认定：

事故现场既无监控录像，也无目击证人。保险公司提供的"工友代诉"内容仅为个人猜测，缺乏客观证据支持。因此，无法认定事故构成高空作业。

（二）焦点二：特别约定条款是否有效？

1、保险公司主张：

特别约定第13条属于保险责任条款而非免责条款，无需履行提示说明义务。

2、法院认定：

该条款将高空作业排除在保险责任范围之外，实质上是免除保险人责任的条款。保险公司虽对特别约定内容统一加粗加黑，但该部分内容占据投保单四分之三篇幅，未能起到有效的提示作用。

同时，保险公司未能证明已就该免责条款向投保人作出明确说明，因此该条款不产生效力。

焦点三：调解协议是否约束保险公司？

1、法院认定：

虽然调解协议未经保险公司书面同意，但经核算，赔偿金额未超过法定赔偿标准，也未超过保单责任限额，保险公司应当承担赔付责任。

三、案例启示与风险提示

（一）对保险公司的启示

1. 完善条款设计：避免将责任免除条款隐藏在"特别约定"中，应明确区分保险责任条款与责任免除条款。

2. 强化提示说明义务：对于免责条款，不仅要形式上加粗加黑，更要实质履行明确说明义务，确保投保人充分理解条款含义。

3. 加强证据收集：理赔调查应全面、客观，不能仅采集单方证据。对于事故性质认定，应积极收集现场监控、第三方证人证言等客观证据。

（二）对投保企业的提示

1. 审慎阅读投保文件：投保时应认真阅读特别约定内容，对不理解的专业术语应及时要求保险公司解释。

2. 完善安全管理：无论是否构成高空作业，企业都应做好员工安全防护措施，避免事故发生。

3. 规范理赔流程：发生保险事故后，应及时通知保险公司，重大赔偿协议可事先征询保险公司意见。

四、理赔处理建议

本案例最终经二审法院判决，保险公司应向被保险人支付保险金81万元及相应利息。这一判决体现了以下理赔处理原则：

1. 举证责任分配：保险公司主张免责事由时，应承担相应的举证责任。

2. 条款解释原则：对格式条款的理解发生争议时，应作出不利于提供条款一方的解释。

3. 公平原则：保险理赔应当遵循公平原则，平衡各方利益。

总结

通过本案例的分析，我们希望帮助各方更好地理解雇主责任险理赔中的关键问题，促进保险业务的规范发展。

案例编号：

广东省广州市中级人民法院（2025）粤01民终25510号民事判决书

来源：微信公众号“诉责论谈”