病历材料是人身保险理赔中的重要证据，其记载内容往往直接决定获赔与否。因为病历材料中的主诉记载，导致纠纷的不在少数，实务中争议也比较多。本文以我们曾经办理的一起案件为切入，通过办案手记的形式，对相关问题进行解读，希望读者有所获益。

01 基本案情

2020年6月，王某作为被保险人，在线购买商业医疗保险。保险责任为一般医疗保险金、重大疾病医疗保险金等。后王某在医院住院治疗，被诊断为“1.左侧丘脑、基底节区脑出血；2.多发腔隙性脑梗塞；3.脑白质病变；4.脑萎缩等。”在不考虑其他因素的情况下，医疗险的保险责任是成立的。

2020年11月25日入院记录中载明：“既往史：半年前因脑梗住院护治疗，具体不详……”理赔过程中，保险公司向原告送达《理赔通知书》，以投保时未告知为由解除合同并拒赔。

在庭审过程中，保险公司提供其委托调查公司在王某家乡调查所得的报告，报告显示调查机构通过出险医疗机构排查、农合或医保排查、王某生活工作地的非出险医疗机构排查以及访谈事故者及家属等方式，基本完整掌握王某的所有病史。

02 案件争议

庭审中案件争议焦点为保险公司是否有权以原告方未如实履行告知义务为由拒绝理赔。

保险公司观点：原告2020年11月25日的入院记录中载明：“既往半年前因脑梗住院治疗，具体不详”，说明原告在投保时已明知自己患有脑梗，未尽如实告知义务

我们主张：

第一，脑梗塞疾病的确诊有着规范的要求，不是说自己患有就患有的，说自己没患有就没患有。

第二，主述的记载有别于医院检查或诊断结果，其所记载内容不应该当然被认定。仅凭主述，不能认定王某既往有脑梗塞病史的事实。“病历记录中患者主诉内容不能作为人身保险中投保人未如实告知的直接依据”是司法实践中较为普遍的共识。

第三，从保险公司提供的调查报告看，调查机构曾经在王某所在的地级市、县、乡镇医院、诊所、卫生室在内的11家机构进行过实地调查，调查机构也在医保机构调查过王某的医保报销记录，其排查的时间均开始于2009年，在大量的调查结果中，没有见过王某2015年之前罹患脑梗的记录。调查报告中还提到卫生室认识王某的医生陈述王某“没有高血压买药情况，仅仅是普通的感冒和务农时的正常伤痛来看病，不知道以前有脑梗史的情况”。足以证明王某在2015年之前存在脑梗的可能性较低

03 裁判观点

法院审理后认为，医院出入院记录中载明的情况不同于医院检查或诊断结果。一般来说，此类信息是医生在患者陈述自身情况的基础上，进行总结归纳后记录形成的，不同于医院直接采取医学检查措施后得出的检查或诊断结果，其准确性可能受到患者陈述的精准性及医生理解、总结患者陈述情况的影响。也就是说，仅凭出入院记录中载明的情况，不能单独认定王某于投保前即患有脑梗，而是需要结合其他事实进行综合判断。现被告主张王某在投保时未就脑梗的情况履行如实告知义务，应就王某投保时明知自己患有脑梗的事实承担相应的举证责任，然根据在案证据及原、被告的陈述,被告的举证尚不足以证明该事实。

04 案件评析

本案争议焦点表面上是投保人告知义务是否履行的问题，实质性的争议点在于病史资料，尤其是其中的主诉、既往史记载的证据认定以及采用问题。

（一）主诉、既往史的证据资格

患者在就诊时，病历中通常会有医生记载病史主诉。参照卫生部、国家中医药管理局关于印发《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》入院记录的要求及内容中的规定，主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

从主诉的形成过程看，主诉经由患者提取自身感受，患者向医生表述自己感受，医生接收患者感受信息，之后医生将信息转化后记录到病历上。正常情况下，患者为了治疗疾病在向医生陈述病情时，大多数病人会如实反映病情，以配合治疗。但是感受本身的复杂性、语言概念的模糊、认识的偏差等因素都可能导致主诉内容的记载与实际情况的不一致。除了会有以往材料的摘抄外，既往史记载的形成和主诉相似。

病历是医疗活动记录的载体，对案件审判、伤情鉴定、保险理赔等有重要影响。《病历书写基本规范》第三条规定：“病历书写应当客观、真实……。”《医疗机构病历管理规定》第十四条规定：“任何人不得随意涂改病历，严禁伪造……病历。”因此包含主诉、既往史在内的病历本身具备证据的资格。

（二）主诉、既往史的证明效力

关于主诉、既往史的证明效力，一种观点认为其证明效力高，几乎达到推定为真的程度。其主要理由有二：

一是病人不会对医生撒谎，主诉及既往病史是医生据以作出进一步判断的重要依据。在某些时候，医生甚至是直接根据病人的陈述以及自己的经验做出最后的诊断并据此决定治疗方案。

二是病历具有特殊性，病历资料在大多数情况下已经成为医疗实践的最主要的证明文件，医患纠纷中病历资料将成为判断本次医疗行为是否存在瑕疵的惟一依据。

在（2019）冀0105民初4876号医疗服务合同纠纷的民事判决中，法院认为原告郭某提交的2018年10月29日河北省人民医院超声医学报告单、保险合同、律师调查笔录无法证明其在向医生陈述病情时是“两年”还是“两天”。庭审中证人张某证明原告出院后复查时说医生写错了要求医生更改病历。证人刘某证明，原告要理赔的时候审核的病历，上面的日期不对，病历上写的两余年，原告是2017年上的保险，根据病历上的这个日期不能理赔。二位证人均无法证实病历书写错误。综上，原告提交的证据无法证明被告医院病历书写错误。

另一种观点认为，病历记录中的主诉、既往史不同于医院的检查报告，证明力较低，主要理由有二：

一是因为病历记录的主诉部分是由医生单方记录的,有时是事后凭回忆补录的，该记录主要作为医生诊疗时的参考，该记录内容是否真实有待证明。在（2019）冀01民终8830号医疗服务纠纷案件中，法院认为上诉人否认其主诉病情已两年余，被上诉人主张上诉人如上陈述应承担相应的举证责任，现被上诉人并未提交任何证据证明病例中“2年余”是病人自己陈述的，应承担举证不能的不利后果，故此对上诉人请求修改病历相关内容的主张本院依法予以支持。

二是主诉属于传来证据，不是原生于案件真实的证据，而是经过传抄、复制、转述等中间环节后形成的“第二手材料”。

在（2021）京0105民初32366号案件中，法院认为依据王某在北京京西肿瘤医院入院记录记载内容，王某系在就诊3个月前自觉肿物较前增大的情况下方在医院就诊，不能仅凭入院记录描述的“黑痣逐渐增大”认定王某在投保时即存在黑痣逐渐增大的客观事实，需结合整体情况进行综合判断。入院记录在描述“黑痣逐渐增大”前描述的内容为“患者就诊2年前无意中发现左足底内侧缘黑痣，当时无疼痛，无发热，具体大小不详，故未进行治疗”，该段内容应系依据患者自述发现黑痣的自身感受而进行的描述，非医生的客观诊断。以普通谨慎人士的正常注意度，若自发现黑痣即存在逐渐增大情况，即应进行就诊，而王某的就诊时间为发现黑痣2年后，故该段描述的“黑痣逐渐增大”应为王某意识到此种情况与正常身体情况不符而采取就诊时的状况。王某投保涉案保险的时间在其实际就诊前近1年半时间，故仅凭上述入院记录记载内容不能证明王某足底在投保时即存在黑痣逐渐增大的客观事实。

我们更认可第二种观点，一方面主观上的病人不会对医生撒谎不能推出客观上医生记载在病历上的文字就是病人的本意，很重要的一点是病人的目的是得到救治而不是获得完美的病历，病人会在意自己的病情，但病人通常不会注意，也不会在意病历上诸如主诉、病史的记载。而医生在接诊过程中，会根据病人的陈述作出诊疗方式的判断，但一定不会只是根据自己在病历上写上去的文字作出决断，这是郑人买履故事中足和度的关系，恐怕没有医生会“宁信度，无自信”。另一方面，从证据的审核认定规则来看，依照2019年《证据规定》第八十七条，证据的内容是否真实是需要经过审核的。就病历材料而言，其记载的内容是多样的，比如检查记录、检查结果有相应检查报告作为基础，内容的真实性容易被认定，而似自诉，既往史，在没有其他佐证的情况下，真实性确实存疑。

05 专业总结

回过头来看病历记载问题引发的人身保险纠纷，几点事后的建议：

一是个人要对自己负责，重视病历资料上的记载，及时查看记载内容，发现不符，这是纠纷规避的正途，需要意识的养成。

二是发现病史记载不符，要及早纠正，从实际情况看，相比与事后向医生提出修改，还在医院的时候要方便得多。客观、真实是病历的要求，向医生提出修正不准确的记载有正当性。

而关于保险理赔的审核，我们也希望少一些教条，多一些温度，尊重普通人的治疗流程，发挥专业优势，在理赔过程中多做一些调查，可以以病史记载为线索，但是不要以此为救命稻草。